Fichas para realizar las ASESORIAS del PROA de distrito.

Vulvovaginitis candidiásica

Basado en Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe 2ª edición, 2012; http://ws034.sas.junta-andalucia.es/guiaterapeuticaaljarafe/guia/guia_find_hsd.asp

Datos a cumplimentar por el médico asesor del PROA preguntando al médico prescriptor.

Fecha de la asesoría:	Distrito

Unidad de Gestión Clínica:

Médico prescriptor: Médico Asesor:

Diagnóstico sindrómico de la infección:

Diagnóstico etiológico confirmado (si lo hay):

Tto. antimicrobiano/s prescrito/s (nombre, dosis, vía admon. y duración estimada):

Una vez completados los datos previos, el asesor realiza las siguientes preguntas clave al prescriptor, para reflexionar sobre el caso evaluado. El objetivo del asesor es reforzar los aciertos del prescriptor, y ayudarle a mejorar en los errores, argumentando las razones por las que otra opción es mejor, repasando con el prescriptor el concepto que no tenga claro, utilizando para ello las recomendaciones de las guías locales de antimicrobianos y las mejores evidencias disponibles. Tras este diálogo, el asesor califica la decisión tomada como correcta, SI o incorrecta NO, y lo señala en la tabla. Al final de cada ficha se señalan de cada pregunta los conceptos clave a transmitir/recordar durante la asesoría.

Ficha 1. Asesoría del tratamiento antimicrobiano empírico.

Preguntas clave sobre el tratamiento antimicrobiano prescrito	Correcta	RESPUESTAS CORRECTAS
1	En este paciente ¿está indicado el tratamiento antimicrobiano empírico?1	Si o No.	Si
2	¿Estaba indicada la toma de muestras para el diagnóstico microbiológico en este paciente?2 Si la respuesta a la anterior pregunta es afirmativa, ¿se realizó de forma correcta?	Si o No. Si o No	No se precisa si clínica y exploración clara.* Indicado si duda razonable etiológica y añadiendo estudio completo de ITS (infección trasmisión sexual). Con espéculo. Tomar muestras del tercio medio vaginal y endocervicales.
3	El antimicrobiano/s elegido ¿es el apropiado?3	Si o No.	Clotrimazol vía vaginal Itraconazol VO Fluconazol VO
4	La dosis prescrita ¿es la apropiada?4	Si o No.	Clotrimazol V V 500mgrs Itraconazol VO 200 mgrs Fluconazol VO 150 mgrs
5	La duración del tratamiento realizado y/o previsto ¿es la apropiada?5	Si o No.	Clotrimazol, dosis única Itraconazol /24h/ 3 días Fluconazol, dosis única
6	¿Ha realizado alguna intervención para mejorar el cumplimiento terapéutico?6 Describa la intervención que ha realizado.6	Si o No.

*En candidiasis vaginal, recidivante buscar factores de riesgo : tratamiento de la pareja, corticoides, antibióticos.

Conceptos clave a transmitir/recordar en cada pregunta.

1. Hasta un 20% de los tratamientos empíricos son injustificados. Esta pregunta sirve para reflexionar sobre este hecho con el prescriptor. Para ello el diagnóstico sindrómico de infección establecido por él, es la clave.

2. El diagnóstico microbiológico es imprescindible para la elección del mejor antibiótico, además de ayudar a establecer el pronóstico, definir el diagnóstico de la infección, y establecer medidas de control en su caso. Para alcanzarlo es necesario realizar la toma de muestras apropiada en función del síndrome clínico, recordando que hay síndromes en los que no está indicado. En Atención Primaria, la toma de muestras para el diagnóstico microbiológico NO está indicada en la mayoría de los casos. Así por ejemplo el urocultivo NO ESTA INDICADO en la cistitis aguda. Esta pregunta es clave para reforzar estos conceptos y evitar la solicitud de pruebas diagnósticas que no están indicadas y hacerlo correctamente en las que sí lo están.

3. La elección de un tratamiento empírico apropiado aumenta las posibilidades de curación de la infección. Esta pregunta sirve para revisarlo con el prescriptor y comprobar si la elección ha sido la más apropiada para el síndrome diagnosticado. Las guías locales de antibióticos son el estándar oro para ello.

4. La dosis incorrecta, es una causa común de fracaso del tratamiento y de toxicidad. Esta pregunta sirve para repasarla, en especial en situaciones como la insuficiencia renal, o el sobrepeso, en las que es necesario ajustarlo.

5. La duración excesiva del tratamiento es una de las principales causas de uso inadecuado de antibióticos, ocasiona más toxicidad, y riesgo de resistencias sin beneficio clínico. En las guías locales figurará la duración recomendada de las principales infecciones.

6. El incumplimiento del tratamiento prescrito es una de las principales razones de fracaso del mismo. Por ello las intervenciones para explicar al paciente hasta hacerle comprender la importancia de realizarlo bien son claves para alcanzar los objetivos de eficacia y de seguridad. Para evaluar la intervención como correcta sería necesario que el facultativo pregunta al paciente si ha comprendido bien la pauta de tratamiento, y la importancia de realizar el tratamiento completo.

Respecto al uso de fosfomicina trometanol, los aspectos psicológicos del la dosis única (los síntomas pueden no desaparecer en 2 ó 3 días y la paciente puede tener dudas durante este tiempo sobre la “insuficiencia” del tratamiento que ha recibido), pueden contrarrestarse con una correcta información sobre la eliminación y efectos prolongados del fármaco.

Ficha 2. Asesoría del tratamiento dirigido.

Preguntas clave sobre el tratamiento antimicrobiano prescrito	Correcta
1	En este paciente, ¿está indicado el tratamiento antimicrobiano?	Si o No.
2	La interpretación de los resultados de las pruebas microbiológicas ¿es correcta?	Si o No.
3	El antimicrobiano/s elegido ¿es apropiado?	Si o No.
4	El antimicrobiano/s elegido ¿es el más apropiado?	Si o No.
5	La dosis indicada ¿es la apropiada?	Si o No.
6	La duración del tratamiento realizado y/o previsto ¿es la apropiada?	Si o No.
7	¿Ha realizado alguna intervención para mejorar el cumplimiento terapéutico? Describa la intervención que ha realizado.	Si o No.

Conceptos clave a transmitir/recordar en cada pregunta.

1. Para repasar si el diagnóstico microbiológico es una colonización y por lo tanto no requiere tratamiento antibiótico. El tratamiento de la colonización es una causa frecuente de uso injustificado de antibióticos. En Atención Primaria, el tratamiento de urocultivos positivos en ausencia de síntomas, que solo está indicado en la bacteriuria de la embarazada y en niños varones.

2. Util para repasar la interpretación del estudio de sensibilidad a los antimicrobianos del microorganismo aislado.

3. Necesaria para conocer si la elección del antibiótico ha sido la apropiada, basada en conceptos de eficacia clínica y actividad in vitro. Esta pregunta sirve para revisarlo con el prescriptor y comprobar si la elección ha sido la más apropiada para el síndrome que ha diagnosticado. Las guías locales de antibióticos son el estándar oro para ello.

4. Imprescindible para saber elegir entre los antibióticos apropiados, el más apropiado en base a criterios de seguridad y eficiencia. Es el momento de recordar la necesidad de simplificar el tratamiento empírico siempre que sea posible.

5. La dosis incorrecta, es una causa común de fracaso del tratamiento y de toxicidad. Esta pregunta sirve para repasarla, en especial en situaciones como la insuficiencia renal, o el sobrepeso, en las que es necesario ajustarlo.

6. La duración excesiva del tratamiento es una de las principales causas de uso inadecuado de antibióticos, ocasiona más toxicidad, y riesgo de resistencias sin beneficio clínico. En las guías locales figurará la duración recomendada de las principales infecciones.

7. El incumplimiento del tratamiento prescrito es una de las principales razones de fracaso del mismo. Por ello las intervenciones para explicar al paciente hasta hacerle comprender la importancia de realizarlo bien son claves para alcanzar los objetivos de eficacia y de seguridad. Para evaluar la intervención como correcta sería necesario que el facultativo pregunta al paciente si ha comprendido bien la pauta de tratamiento, y la importancia de realizar el tratamiento completo.

Al terminar la asesoría, el médico asesor facilita una hoja de la encuesta de satisfacción al médico prescriptor, y le explica que su realización es voluntaria y anónima, y que de hacerla contribuirá con sus aportaciones a mejorar el programa. Al mismo tiempo enviará la ficha de la asesoría al equipo PROA de su Distrito que será el responsable de procesar los resultados.